Yuwie.com | dedi's Blog

dedi's Blog

nutrisi pada pasien kritis

Nutrisi Nutrisi pada Pasien Kritis Pendahuluan Nutrisi adalah proses pada mahluk hidup dalam menggunakan makanan untuk tumbuh, energi dan penggantian jaringan , terbagi menjadi fase digesti, absorbsi, assimilasi dan ekskresi ( American Heritage Stedman's Medical Dictionary). Pasien kritikal adalah pasien dengan kondisi tak stabil dengan tanda vital abnormal dengan indikator seperti kehilangan gairah, mobilitas kurang atau kesadaran yang menurun ( http://dictionary.reference.com/browse/critically}. Kebutuhan nutrisi pada pasien kondisi kritis tergantung dari berat ringannya penyakit dan status nutrisi sebelumnya. Semua pasien harus mendapatkan kalori dan protein yang adekuat untuk mengatasi katabolisme protein. Formula nutrisi untuk kasus spesifik kini sudah tersedia. Malnutrisi seringkali terjadi pada pasien kritis terjadi karena beberapa sebab. Beratnya penyakit dan tindakan yang diberikan akan mengganggu intake makanan. Setelah cedera, infeksi, penggunaan kemoterapi dan penyakit kritikal lain, tubuh akan mengalami kehilangan protein dan lemak. Kehilangan protein tubuh sebesar 10 % akan berpengaruh bagi morbiditas. Respon katabolik ini dapat dimodifikasi dan pemulihan dapat dipercepat dengan beberapa pendekatan. Pertama respon inflamasi diturunkan, kedua pemberian nutrisi yang spesifik dan yang ketiga pemberian faktor pertumbuhan yang memacu sintesis protein dan perbaikan jaringan ( Willmore, Strategy for Enhancing Recovery, Catabolic Illness Volume 325, September 1991). Respon hipermetabolisme pada trauma akan mengakibatkan perubahan pada metabolisme tubuh, hormonal, imunologi dan homeostasis nutrisional. Efek cedera dan penyakit yang berat pada metabolisme energi, protein, karbohidrat dan lemak akan memberikan pengaruh pada kebutuhan nutrisi pada pasien tersebut. Perubahan metabolisme protein menjadi perhatian penting sebagai penyebab utama berkurangnya massa tubuh yang berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh dan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penilaian Status Nutrisi pada Pasien Kritis Pada awalnya akan didapatkan kesulitan untuk menentukan adanya resiko terjadinya malnutrisi. Malnutrisi yang telah terjadi meningkatkan kebutuhan metabolik. Riwayat nutrisi dapat diperoleh dari pasien atau keluarganya. Subyektif global asssesment merupakan alat yang sangat berguna untuk penilaian status nutrisi karena menunjukkan kebiasaan makan pasien, kehilangan berat badan kronis atau baru saja terjadi. Penilaian jaringan lemak subkutis dan penyimpanan pada otot adalah bagian dari SGA , bersama dengan evaluasi pada edema dapat mendeteksi malnutrisi yang terjadi. Pemeriksaan antropometri tidak bermanfaat bagi pasien kritis karena terdapat perubahan yang cepat karena terapi cairan yang telah diberikan. . Berat ringannya suatu trauma atau penyakit juga menggambarkan perubahan metabolisme dan kebutuhan untuk terapi nutrisi. Didapatkan hubungan langsung antara severitas trauma/cedera dan total energi expenditure seperti terlihat pada pasien dengan luka baker yang luas, cedera kepala berat dan fraktur tulang panjang. Penilaian kadar albumin darah dapat dipakai untuk memprediksi outcome, walaupun dapat mengalami perubahan akibat status hidrasi, gangguan fungsi hepar dan ginjal serta metabolisme protein. Keseimbangan nitrogen digunakan untuk menilai efektifitas terapi nutrisi. Penilaian keseimbangan energi dapat mendeteksi defisit atau surplus. Kebutuhan energi dapat diperhitungkan dengan rumus Harris Benedict atau kalorimetri indirek. Penggunaan rumus ini memerlukan penyesuaian untuk faktor stress, prosedur ini mempunyai kecenderungan overestimate kebutuhan energi pada pasien kritis. Kalorimetri indirek lebih baik tetapi membutuhkan biaya dan waktu yang lebih banyak. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap tujuan terapi nutrisi Tujuan terapi nutrisi pada pasien kritis adalah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme bukan untuk penggantian. Pada critical care tidak akan didapatkan kondisi metabolisme yang mungkin diperoleh untuk memenuhi kebutuhan kalori yang dibutuhkan untuk menggantikan defisit energi expenditure. Pemberian kalori yang berlebihan akan berbahaya, menimbulkan hiperglikemia, steatosis(degenerasi lemak) dan peningkatan produksi CO2. Individualisasi kebutuhan nutrisi pada setiap pasien penting untuk memastikan intake protein dan kalori yang adekuat. Suplai protein yang adekuat penting untuk penyembuhan luka, structural hepatic and sistesis protein fase akut, sel imuno aktif dan mesenger parakrinnya. Pemenuhan kebutuhan kalori didasarkan pada berat badan pasien , kondisi medis dan status nutrisi sebelumnya . Over feeding dapat menyebabkan refeeding syndrome. Refeeding syndrome biasanya terjadi pada hari ke-4 setelah terapi, pasien mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit terutama hipofosfatemia yang bermanifestasi pada saraf, jantung, neuromuskular dan darah. Efek tersebut sebagai akibat adanya perubahan yang cepat pada metabolisme lemak ke karbohidrat dengan adanya hipofosfatemia intraseluler. Refeeding meningkatkan angka metabolisme basal. Overfeeding harus dihindari karena dapat menyebabkan peningkatan metabolisme, peningkatan konsumsi oksigen,hiperglikemia dan dehidrasi karena diuretik osmosis. Hiperglikemia dan hipophosphatemia adalah komplikasi dari overfeeding. Glukosa serum harus pada nilai 100-200 mg/dl. Respon metabolisme pada stress dan infeksi mengakibatkan resistensi insulin, glukoneogenesis berlanjut pada peningkatan hormon stress yang mengantagonis aksi insulin. Hiperglikemia yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan koma non ketotic hiperosmolar dengan angka kematian 40%. Selain itu pada pasien ini dapat terjadi sepsis. Hipophosphatemia adalah pasien dengan komplikasi metabolisme yang serius dalam refeeding syndrome. Jika kebutuhan fosfor tidak terpenuhi akan mengakibatkan komplikasi berupa insufisiensi respirasi, abnormalitas jantung disfungsi sistema nervosum sentral, disfungsi eritrosit,lekosit dan kesulitan untuk lepas dari respirator. Metabolisme Energi Basal energi ekspenditur adalah jumlah energi yang dibutuhkan untuk memelihara metabolisme tubuh yang normal misalnya respirasi , pengaturan suhu tubuh dan lain-lain. Resting Energy Expenditure meningkat pada katabolisme dan menurun pada starvasi. Peningkatan bervariasi sampai 40% sedangkan penurunan bervariasi sampai dengan 30%. Cara menghitung Basal Energi Expenditure Pria: BEE=66.67 13.75W 5H-6.76A Wanita:BEE=665.1 9.56W 1.85H-4.68A. H= tinggi dalam sentimeter, W= berat dala kilogram, A=usia dalam tahun (Mifflin M,Scott J,A new Predictive Equation For resting Energy Expenditure in Healthy Individu,The American Journal of Nutrition, 1990) Pada tahun 1960, Kinney melakukan pemeriksaan REE spesifik yang berkaitan dengan cedera berat dan kehilangan berat badan, hasilnya pada operasi mayor mengalami peningkatan 10% , pasien dengan multiple fraktur meningkat 10-25% selama 2-3 minggu. Bakteremia dengan demam meningkat 13% perderajad. Pada infeksi dengan respon inflamasi yang hebat misalnya peritonitis dan empyema mengalami peningkatan 50%. Pada luka bakar mengalami peningkatan 40-100%. Pemberian energi paling baik adalah 25 kcal/kg dari ideal berat perhari, karena jika lebih akan terjadi degenerasi lemak pada hepar dan peningkatan produksi CO2. Untuk menghindari defisiensi asam lemak, maka1% total kalori diberikan dalam bentuk asam lemak. Metabolisme Protein Kehilangan masa tubuh terkait dengan metabolisme nitrogen yang mengakibatkan penurunan respon imun dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ekskresi nitrogen lewat urin dapat mencerminkan berat ringannya cedera. Penelitian dari Cuthbertson menunjukkan pada pasien yang mengalami trauma fisik akan terdapat peningkatan ekskresi nitrogen pada urin. Pada sebuah kasus ditemukan 35 gram nitrogen perhari yang sebanding dengan kehilangan berat badan 1 kilogram. Kehilangan nitrogen akan mencapai puncak dalam 5-7 hari setelah cedera. Berat badan dan kehilangan nitrogen Kehilangan nitrogen hampir selalu dari massa sel. Starker mendemonstrasikan restriksi intake energi sebesar 50% menyebabkan berkurangnya lemak dan body cell mass, tetapi tidak ada perubahan pada cairan ekstraseluler, volume darah atau tulang. Pada starvasi semua jaringan kecuali otak mengalami penurunan massa. Kehilangan massa jaringan berbanding lurus dengan kehilangan berat badan secara lurus. Beberapa penelitian menunjukkan termasuk jantung, paru dan hepar, hati, ginjal termasuk otak akan mengalami penyusutan karena starvasi. Starvasi yang berkepanjangan mengakibatkan kehilangan mukosa yang berakibat terjadi malabsorbsi ,diare dan ulkus peptikum. Pada kondisi yang berat dinding intestinal menipis dengan bahaya refeeding. Respon terhadap nutrien Peningkatan jumlah karbohidrat dalam diit berhubungan dengan keseimbangan nitrogen. Elwyn mendemonstrasikan pasien bedah dengan intake energi dibawah 20 kcal/hari mengakibatkan peningkatan keseimbangan nitrogen 7,5 mg untuk setiap kilo kalori yang didapat dari karbohidrat. Apabila intake karbohidrat meningkat 50% dari kebutuhan energi keseimbangan nitrogen akan menurun 2,5 mg N/kcal. Dengan tidak adanya karbohidrat dalam intake, protein dipecah untuk memenuhi kebutuhan karbohidrat untuk otak sebanyak 100-150 gram, ini memerlukan 160 gram protein atau 26 gram nitrogen. Bagaimana dan kapan terapi nutrisi diberikan Intervensi nutrisi awal pada pasien kritis berkaitan dengan penurunan mortalitas. Respon hipermetabolik terhadap cedera dan menurunkan komplikasi infeksi dan preservasi integritas mukosa dapat dicapai dengan terapi nutrisi seawal mungkin. Terapi nutrisi tidak diindikasikan secara rutin untuk pasien dengan status gizi yang baik atau pasien dengan cedera sedang. Untuk pasien kritis dengan gizi yang buruk harus diberikan terapi nutrisi secepat mungkin. Penurunan perfusi mesenterium mengakibatkan low flow states, iskemi usus dan infark dapat terjadi post prandial. Keuntungan early feeding 6 jam setelah trauma . Laporan literature terbaru menunjukkkan bahwa preoperatif TPN menurunkan komplikasi post operatif kurang lebih 10% bila diberikan pada pasien kurang gizi, tetapi apabila diberikan postoperative akan meningkatkan resiko infeksi. Indikasi Dukungan Nutrisi 1. Status premormid 2. Status nutrisi saat ini 3. Usia 4. Durasi starvasi 5. Kehilangan berat badan 15% 6. Kadar serum albumin < 3 g/100 ml Pembedahan yang berisiko dapat diprediksi dari beberapa hal : 1. Kehilangan berat badan lebih dari 10% atau berat badan saat itu berkisar 80-85% dari berat badan ideal. 2. Nilai serum albumin < dari 3 g/100 ml pada pasien stabil dan dengan hidrasi yang baik 3. Transferin < 200 mg/100 ml 4. Riwayat gangguan fungsional 5. Defisit pada dinamometri atau respon otot pada stimulasi saraf Kebutuhan Energi Jalur Pemberian Nutrisi Torre,et all, Guidline for nutritional support in elderly. Public Health Nutrition,2001 Perbandingan Nutrisi Enteral dengan Parenteral Nutrisi Enteral Keuntungan Kerugian � Fisiologis � Preserves fungsi imunitas � Preserves fungsi barrier usus � Ekonomis � Residu gaster yang tinggi � Kolonisasi bakteri pada lambung � Peningkatan resiko pneumonia karena aspirasi � Butuh waktu yang lama � Tergantung keadaan traktus gastrointestinal � Kontraindikasi pada obstruksi intestinal � Instabilitas hemodinamik : FEKhigh output , diare Nutrisi Parenteral Keuntungan Kerugian � Dapat digunakan apabila ada kontraindikasi nutrisi enteral � Target pemberian dapat kurang dari 24 jam � Atrofi mukosa usus � Overfeeding � Hyperglikemia � Atrofi system lymphoid � Peningkatan morbiditas sepsis � Bacterial overgrowth � Translokasi mikroorganisme pada sirkulasi portal. Sing, Enteral Nutritional Support For The Surgical Patient, Department of Surgery, Gangga Ram Hospital, New Dehli. Pemberian nutrisi enteral harus selalu menjadi pilihan, kecuali bila terdapat : 1. Obstruksi Intestinal 2. Shock 3. Iskemia Intestinal (Weiman A, Braga,ESPEN Guidline on Enteral Nutrition, Clinical Nutrition,2006) Oral feeding Adalah cara pemberian yang terbaik Nasoenteral Tube Feeding Diterapkan pada pasien yang ususnya dapat mentoleransi diit enteral tetapi tidak memungkinkan diberikan secara oral, biasanya digunakan tube ukuran 10-14 Fr, tetapi yang terbaik adalah 6-8Fr, pada ukuran ini tidak mudah terjadi sumbatan karena terdapat lapisan hidrofobik didalamnya. Invasif Tube Feding Gastrostomi dan yeyunostomi feeding Parenteral Vena sentral Solusi TPN hampir seluruhnya diberikan lewat vena sentral karena larutan ini hipertonik yang membutuhkan dilusi yang cepat saat masuk kedalam tubuh. Vena Perifer Penggunaan TPN lewat vena perifer mengalami peningkatan karena komplikasi yang ditimbulkan lebih ringan dibanding dengan vena sentral, dianjurkan ujung kanula berada pada lengan atas karena aliran darah yang lebih besar, akan tetapi pemberian lewat vena perifer sebaiknya hanya untuk 7-14 hari. Larutan yang diberikan berupa larutan three in one yang bertujuan untuk mnurunkan osmolaritasnya, jumlah maksimal kalori yang bias diberikan lewat vena perifer adalah 1500 kalori per hari. LARUTAN NUTRISI Solusi Enteral Makanan Olahan Pada sediaan ini lebih mudah dan ekonomis akan tetapi jumlah kalori yang didapatkan kurang akurat dan karena material yang tidak homogen maka akan mudah menyumbat jika pemberian harus lewat tube. Intoleransi laktosa biasa terjadi pada pasien dengan kekurangan nutrisi, apabila nutrisi berasal dari susu seringkali terjadi diare. Makanan berbasis susu dapat terbebas dari laktosa dengan asal dari biji-bijian, tepung atau sereal. Sediaan Formula Enteral Makanan bubuk komersial yang diturunkan dari susu atau kedelai dengan berbagai aditifnya telah dilengkapi dengan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan trace elemen. Karena rasanya yang enak sediaan tersebut juga dapat diberikan peroral sama baiknya dengan lewat tube feeding, lebih mahal dibanding masakan dapur tetapi tidak akan menyumbat feeding tube dan dapat diketahui dengan pasti kalori yang terkandung didalamnya. Formula Khusus Contoh formula : polipeptida Formula ini khusus untuk penderita pankreatitis akut Nutrisi Parenteral Larutan Dekstrosa Hipertonik Solusi dekstrose hipertonik (20-50%) yang harus pertama kali diberikan untuk TPN Kerugian pemberian glukosa saja adalah : 1. Pasien akan mengalami defisiensi asam lemak essensial dalam beberapa minggu 2. Terjadi degenerasi lemak pada hati Pada pasien dengan stressor berat (politrauma, sepsis, luka bakar yang luas), tubuh akan merubah metabolisme glukosa menjadi metabolisme lemak. Tubuh tidak dapat menggunakan dekstrosa walaupun kadar dalam darah tinggi, untuk memproduksi kalori akan menggunakan benda keton dalam 24 jam pertama. Larutan Lipid Lipid menghasilkan 9 kalori untuk setiap gramnya, keuntungan tambahan solusi lipid adalah isotonik sehingga dapat diberikan perifer. Pada pasien dengan stress berat lipid akan menjadi pilihan utama metabolisme dibanding glukosa, dapat memenuhi kebuthan asam lemak essensial dan menurunkan kemungkinan terjadinya degenerasi lemak pada hepar. Kerugian lipid akan menyebabkan imunosupresi. Asam lemak yang tidak termetabolisasi dalam konsentrasi yang tinggi akan meningkatkan produksi prostaglandin imunosupresi (E2). Hal ini diatasi dengan pemberian trigliserida rantai medium yang lebih cepat dimetabolisasi. Kerugian lain adalah bersifat hepatotoksik bila diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pada pasien yang aleri terhadap telur akan muncul reaksi anafilaksi karena pada emulsi lipid terdapat lecithin telur. Emulsi lipid adalah emulsi yang stabil jika tanpa tambahan solusi yang lain akan tetapi jika ditambahkan dekstrosa dengan konsentrasi tinggi atau obat-obatan yang bersifat asam maka kestabilan akan terganggu sehingga emulsi lipid akan terpisah dan menjadi sangat berbahaya. Larutan asam amino Harus dibedakan dengan solusi lain yang berfungsi untuk menyediakan protein seperti albumin dan plasma. Albumin dan plasma merupakan protein dengan molekul yang besar yang harus dipecah menjadi asam amino sebelum dapat digunakan untuk pembentukan protein. Nutrisi protein yang digunakan hanya solusi asam amino murni, bukan albumin ataupun plasma. Asam amino akan menghasilkan 4 kalori untuk setiap gramnya. Telah tersedia beberapa sediaan asam amino, asam amino rantai cabang mungkin baik untuk pasien dengan gangguan liver. Glutamin meningkatkan survival pada pasien dengan kondisi kritis. Arginin meningkatkan fungsi sistem imun. Solusi asam amino yang diperkaya dengan asam amino essensial memberikan keuntungan pada pasien dengan gagal ginjal. Biasanya tersedia dalam solusi 10%, ini terlalu hiperosmolar untuk pemberian perifer, untuk perifer diberikan solusi 5%, asam amino tidak boleh diberikan dalam dosis besar untuk menghindari ensefalopati hepatikum. Campuran Disebut juga solusi three in one yaitu solusi asam amino, dekstrose dan emulsi lipid yang disatukan. Keuntungannya : 1. Menurunkan resiko infeksi, karena berkurangnya frekuensi penggantian botol infus di bangsal. 2. Solusi dapat menjadi lebih mudah terdilusi, penambahan solusi asam amino dan emulsi lipid akan mendilusi dekstrosa. Sebagai contoh 250 gram glukosa, kebutuhan harian diberikan 1000 ml 25% glukosa atau 2500 ml 10% glukosa. 1000 ml 25% dekstrose dengan 500 ml emulsi lipid dan 500 ml solusi asam amino dan 500 ml normal salin. Ini akan mendilusi dekstrose dan asam amino. 3. Dimungkinkan pemberian TPN dirumah. KOMPONEN SOLUSI LAIN Albumin Solusi albumin bukan merupakan komponen dari TPN, pasien yang mendapatkan TPN kadang mengalami hipoalbuminemia, sehingga tetap harus mendapatkan tambahan albumin sampai dengan didapatkan tekanan onkotis yang normal. Alternatif yang lebih murah untuk meningkatkan tekanan onkotik tetapi waktunya lebih singkat adalah dengan Starch colloid gel (Haes-Steril, Haemacele). Plasma Plasma atau darah tidak berperan dalam terapi nutrisi, fresh frozen plasma hanya diberikan apabila diperlukan penambahan faktor pembekuan darah. Nutrisi Parsial Parenteral Parsial parenteral nutrisi adalah jawaban terhadap komplikasi yang terkait dengan TPN. Beberapa pasien dapat memenuhi sebagian kebutuhan kalori dengan intake enteral, kekurangannnya diberikan secara parenteral. Ketika makanan berada di dalam saluran cerna maka integritas enterosit akan terpelihara sehingga menurunkan kemungkinan translokasi bakteri, juga menstimulasi hormon usus sehingga menurunkan resiko degenerasi lemak pada hati dan cholelithiasis. KOMPLIKASI Komplikasi Umum Batu kandung empedu terjadi karena dengan tidak adanya makanan dalam saluran cerna, maka tidak ada stimulasi usus sehingga akan terjadi stasis kandung empedu dan terbentuk batu. Dicegah dengan parsial parenteral nutrisi atau injeksi kolesistokinin secara regular. Excess calorie provision: Produksi CO2 akan mengakibatkan kesulitan lepas dari ventilator. Terjadi kondisi hiperosmolar yang mengakibatkan diuresis osmotik dan gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Kebutuhan kalori untuk metabolisme basal pada pasien dewasa adalah 25-30 kalori/kgBB/hari sampai dengan 45 kalori/kgBB/hari pada pasien dengan kondisi buruk. 25-40 % harus dari lipid. Komplikasi pemberian dekstrosa : Komplikasi langsung adalah hiperglikemia dan hiperosmolar Pemberian dekstrosa saja sebagai sumber kalori akan mengakibatkan : 1. Oksidasi pada glokosa akan mengakibatkan peningkatan produksi dari karbon dioksida 2. Degenerasi lemak Komplikasi pemberian lipid : 1. Hepatotoksik, idealnya tidak lebih dari 40%. Manifestasi overdosis akut adalah demam, nausea, vomitus dan hiperkoagulasi. 2. Akumulasi asam lemak bebas yang tak termetabolisasi akan mengakibatkan peningkatan produksi PGE yang mengakibatkan imunosupresi. 3. Disfungsi pulmonal. Rantai sedang trigliserida akan mengurangi kemungkinan komplikasi tersebut karena lebih cepat dimetabolisme dan produksi PGE yang lebih sedikit. Asam lemak essensial kebanyakan merupakan asam lemak dengan rantai panjang, untuk mengatasi diberikan dengan rasio 50:50. Komplikasi Spesifik Terkait dengan Enteral Feeding Nasogastric tube meningkatkan risiko aspirasi isi gaster, terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran, diatasi dengan feeding ke yeyunum lewat naso yeyunal tube. Penggunaan yang berkepanjangan berisiko terjadinya ulkus pada esophagus, solusinya dengan gastrostomy feeding atau yeyunostomy feeding. Komplikasi TPN berupa cedera pada pembuluh darah dan nervus, pneumothorax, embolisme udara dan thrombophlebitis . Pada peripheral TPN, penggunaan glyceryl trinitrate patch mengakibatkan dilatasi vena sehingga aliran darah menjadi lebih besar Contoh peresepan TPN Laki-laki , 28 tahun, 60 kg mengalami kecelakaan lalulintas, didapatkan cedera duodenum dan dilakukan repair. Post operatif diberi TPN. Suhu badan 38 derajad celcius Kebutuhan kalori : Basal 60 x 28 = 1680 Tambahan: Usia 18-30 th 10 % =168 Suhu 1 derajad diatas normal 10 % =168 Postoperasi 15 % =168 Total 2268 Protein Kebutuhan protein 60 x 1.5 =90 Kebutuhan Nitrogen 14.4 x 90 =6,25 Kebutuhan cairan Basal 60 x 40 =2400 ml 10 %= 240 ml Total Cairan 2640 ml Kebutuhan Elektrolit Sodium 60 x 1.5 =90 mEq Chloride 60 x 1.5 =90 mEq Potassium 60 x 1.0= 60 mEq Resep Akhir : Fluid Volume Calories Nitrogen 20% lipid 500 ml 1000 - 10% amino acid 1000 ml Zero* 12.8 40% dextrose 1000 ml 1200 - Normal saline 500 ml - - KCl solution 30 ml - - Total 3030 ml 2200 12.8 Implikasi Formulasi Nutrisi Formula enteral secara umum menyediakan komponen protein dalam bentuk peptida rantai pendek dan sedang yang lebih mudah diabsorbsi, untuk lemak berupa rantai medium trigleserida yang tidak membutuhkan enzim lipase atau garam empedu untuk absopsinya. Formula ditambah dengan trace mineral dan nutrient essensial akan memberikan tambahan keuntungan. Glutamin dan arginin berperan dalam metabolisme sistem imun dan sangat penting pada pasien dengan kondisi kritis. Nutrien lain yang penting adalah beta karoten, taurine,carnitin, vitamin E dan zinc. Intake asam amino tertentu yang lebih banyak, dipercaya penting pada pasien dengan kondisi kritis. Glutamin diperlukan pada kondisi hipermetabolik. Glutamin adalah pembawa nitrogen dan karbon dan sebagai regulator dalam sintesis nukleosid. Glutamin juga merupakan prekursor sintesis arginin dan penting dalam proses imun dalam imunitas seluler. Secara normal glutamin diserap oleh usus dan menjadi energi bagi enterosit dan diperlukan bagi pembelahan sel imunitas (Ward,N, Nutrition Support to Patient Undergoing Gastrointestinal Surgery, Nutrition Journal, 2003). Arginin berfungsi sebagai asam amino kondisional yang berperan dalam berbagai proses metabolisme meliputi pelepasan hormon pertumbuhan, peningkatan sistem imun dengan menstimulasi respon sel T. Branched-chain amino acids adalah asam amino essensial dan merupakan sumber energi utama bagi jaringan perifer seperti otot. Nukleotida adalah prekursor DNA dan RNA penting bagi metabolisme sel dan pertumbuhan intestinal. Ketika nukleotida dikombinasikan dengan arginin dan minyak ikan akan memberikan peningkatan imunitas dan penurunan angka infeksi. Beberapa bentuk asam lemak sangat berguna bagi pasien kritis dengan kondisi malnutrisi. Asam lemak omega 3 adalah imunomodulator dan berperan dalam penyakit yang terkait dengan sistem imun, misalnya inflamatory bowel disease dan syok septik. Pasien dengan disfungsi gastrointestinal merespon lebih baik pada formula dengan protein yang telah terhidrolisa, biasanya mereka memerlukan protein dalam bentuk peptida dan asam amino bebas, formula sebaiknya difortifikasi dengan glutamin dan arginin. Dukungan nutrisi perioperatif hanya dipertimbangkan pada pasien dengan status gizi kurang yang akan memjalani operasi mayor. Perhitungan malnurisi protein kalori : 1,519 x serum albumin level (g/L) 0,417 x (current weight/usual weight) x 100 Ringan 80-90 %, sedang 70-80%, berat < 70%. Nutrisi dan Penyakit Gastrointestinal Terapi nutrisi berperan penting dalam penyakit gastrointestinal, terapi nutrisi spesifik antara lain untuk pankreatitis, fistula gastrointestinal, inflammatory bowel disease, short bowel syndrome dan blind loop syndrome. Malabsorpsi menjadi perhatian utama pada pasien dengan gangguan gastrointestinal. Pankreatitis Akut Berat ringannya pankreatitis akut penting untuk menentukan perlu tidaknya terapi nutrisi. Penelitian terhadap pemberian terapi parenteral pada pankreatitis akut difokuskan pada evaluasi komplikasi dan mortalitas, frekuensi infeksi terkait dengan pemasangan kateter dan hiperglikemia. Didapatkan hasil yang bertentangan untuk terapi nutrisi pada pasien dengan pankreatitis akut. Sax, pada mild pankreatitis dengan memberikan terapi nutrisi selama 7 hari tidak menemukan bukti bahwa pemberian terapi tersebut bermanfaat, sebaliknya Kalfarentzos , dengan pemberian terapi setelah 72 jam akan menurunkan komplikasi sebanyak 58% , sedangkan untuk mortalitas dikatakan turun sebanyak 10%. Hal ini menunjukkan pentingnya menentukan beratnya pankreatitis untuk memanagenya. Fistula Gastrointestinal Malnutrisi adalah faktor penghambat dalam proses penyembuhan fistula dan terkait dengan mortalitas. Kehilangan cairan dan elektrolit yang disebabkan oleh fistula gastrointestinal terkait dengan peningkatan mortalitas. Fistula yang terjadi setelah pembedahan abdominal sering terjadi bersama dengan peningkatan risiko sepsis dan malnutrisi. Fistula high output (>500ml/hari) lebih sering terjadi pada traktus intestinal atas dan membutuhkan cairan pengganti untuk mencegah dehidrasi, hipoperfusi dan kegagalan organ. Keuntungan terapi nutrisi pada pasien dengan fistula gastrointestinal telah ditunjukkan pertama kali pada tahun 1964 oleh Chapman et all , dimana terdapat peningkatan kecepatan penutupan fistula dengan minimal 1600 kilokalori perhari . Strategi khusus pemberian terapi nutrisi pada pasien dengan fistula gastrointestinal adalah koreksi kehilangan cairan dengan menurunkan sekresi fistula, dan pemeliharaan integritas intestinal. Koreksi kehilangan cairan dan pengurangan sekresi fistula dengan parenteral nutrisi. Ketika sekresi mulai menurun segera diberikan enteral nutrisi. Nutrisi enteral diberikan dalam bentuk oligomer dengan low residu. Campos et al. menunjukkan prognosis pasien tergantung pada status nutrisinya. Dudrick et al. menunjukkan angka kematian pada pasien dengan fistula gastrointestinal menurun dari 40-60% menjadi 5-20%. Inflamatory Bowel Disease Kasus inflamatory bowel disease yang penting adalah kolitis ulserativa dan Chron disease. Malnutrisi sering terjadi pada pasien dengan inflammatory bowel disease.Greenberg et al. memperkirakan duapertiga pasien yang dirawat dengan Crohn disease mengalami malnutrisi. Pada Crohn diseasae dukungan nutrisi akan meningkatkan status nutrisi dan berefek positif untuk penyakitnya tetapi masih kurang efektif dibandingkan dengan terapi steroid. Penelitian metaanalisis oleh Fernandez-Banares et a.l menunjukkan angka remisi sebesar 60% dengan enteral nutrisi, 20-30% dengan placebo dan 80 % dengan kortikosteroid. Kesimpulan Tujuan nutrisional spesifik yang individual difokuskan pada protein, kalori dan mikronutrien. Komplikasi terkait dengan overfeeding meliputi hiperglikemia dan hiperfosfatemia. REE biasanya meningkat tetapi bisa juga menurun tergantung kondisi spesifik pasien. Ekskresi nitrogen dalam urin sebagai indikator dalam kehilangan LBM juga bervariasi tergantung pada tipe cedera/penyakit. Ketika mempertimbangkan terapi nutrisi dokter harus memikirkan respon pasien terhadap komposisi formula. NUTRISI PADA PASIEN KRITIS Karya Ilmiah Mingguan Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan pendidikan dokter spesialis I OLEH : G DEDI TRIHATMAJI PEMBIMBING: Dr.H. AGUS BARMAWI SpB, KBD BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA 2008 DAFTAR PUSTAKA 1. Rombeau, MD,Program ManualAn Integrated Approach to Patient Care, Total Nutritional Therapy, 2003 2. Willmore, Strategy for Enhancing Recovery, Catabolic Illness Volume 325, September 1991 3. Torre, Guidline For Nutritional Support in Elderly, 2001 4. Mifflin M,Scott J,A new Predictive Equation For resting Energy Expenditure in Healthy Individu,The American Journal of Nutrition, 1990 5. Sing, Enteral Nutritional Support For The Surgical Patient, Department of Surgery, Gangga Ram Hospital, New Dehli. 6. Critical Ill Definition , http://dictionary.reference.com/browse/critically} 7. Ward,N, Nutrition Support to Patient Undergoing Gastrointestinal Surgery, Nutrition Journal, 2003 8. Weiman, Braga, ESPEN Guidline on Enteral Nutrition, Clinical Nutrition 2006

Posted: 3/14/2009 at 00:31

Read 1168 times | 0 comments | Leave Comment

dedi

36 years old
Male
Yogyakarta, Indonesia
Hometown: yogyakarta

Last Login: 11/18/2009

Purchase dedi